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    Enquête

    Fraude en assurance maladie : Les sanctions se limitent à la suspension de la couverture

    Par L'Economiste | Edition N°:221 Le 14/03/1996 | Partager

    Les cas de fraude en assurance maladie sont multiples: fausses indications sur la nature des maladies, substitutions d'identité, surfacturations...
    Ce phénomène grève la sinistralité des compagnies d'assurances.
    A sa découverte, la mauvaise foi de l'assuré se traduit par un avertissement puis une suspension. Mais les sanctions concernent très rarement le médecin parfois impliqué dans la fraude.

    La bonne foi représente l'une des nombreuses caractéristiques du contrat d'assurance. En effet, l'assureur s'engage, moyennant le payement d'une prime par l'assuré, à garantir un risque. Cette garantie est établie sur la base de la déclaration spontanée du sinistre advenu et donc de la bonne foi de l'assuré.
    Mais en pratique, il n'est pas rare que des assurés peu scrupuleux déclarent un sinistre qui, en fait, n'a jamais eu lieu. Ils peuvent également, au niveau de la déclaration, modifier les circonstances de sa survenue. Ces cas de fraudes sont souvent rapportés au niveau de l'assurance dommages et de la branche automobile en particulier.
    Moins connues, des déclarations de mauvaise foi existent aussi en assurance maladie.
    Elles peuvent prendre plusieurs formes. Dans le cas le plus simple, il peut s'agir d'une fausse déclaration de maladie. L'assuré lui-même, ou l'un des ayants-droit, déclare alors, de connivence avec le médecin consulté, une maladie imaginaire.
    Il peut également s'agir de substitution d'identités. Une personne réellement malade, généralement un membre de la famille, se présente au médecin, comme étant l'assuré ou un des ayants-droit. A ce niveau, le médecin est rarement impliqué: à la visite, le malade se présente comme étant une des personnes assurées.

    Le troisième type de fraude généralement rapporté concerne les surfacturations. L'assuré ajoute alors dans sa déclaration de maladie le nom et le PPM de médicaments non prescrits par le médecin consulté.
    Parmi les cas de fraudes figurent aussi les fausses indications sur la nature de la maladie. Dans ce cas, l'auteur du faux est principalement le médecin consulté. La nature de la maladie déclarée par ce dernier concerne en réalité des exclusions du contrat: problème esthétique, acte chirurgical anodin, maladie congénitale ou tests de grossesse.
    S'agissant des sanctions, la mauvaise foi entraîne, en vertu de l'article 21 de l'arrêté viziriel de 1934 qui réglemente les assurances, la nullité du contrat.
    Cette sanction vise l'assuré salarié uniquement. En revanche, les souscripteurs, les entreprises, lorsqu'il s'agit de contrats de groupe, ne sont pas concernés. Une des caractéristiques de cette nullité est sa rétroactivité.
    En effet, la sanction joue à partir du moment où l'infraction est commise. Si la fraude n'est découverte que postérieurement au règlement du sinistre, l'assuré est, en principe, tenu de restituer l'indemnité qu'il a perçue. Pour ce faire, l'assureur peut utiliser les dispositions légales qui le permettent.

    En pratique, il est difficile pour les assureurs de récupérer les indemnités perçues, vu la lenteur de la procédure judiciaire.
    Par ailleurs, les compagnies d'assurances recourent rarement à la suspension de l'assuré dès la découverte de la première fraude. Celui-ci reçoit tout d'abord, par lettre recommandée, un premier avertissement. Il ne sera suspendu qu'en cas de récidive et généralement vers la troisième déclaration frauduleuse.
    Le médecin impliqué est très rarement touché par la sanction. Les autres déclarations qui comporteront son cachet seront néanmoins surveillées de très près.
    En dépit de la nullité du contrat, l'assureur conserve les primes qu'il a déjà encaissées avant la découverte du dol. Il a même le droit d'exiger le paiement des primes échues et impayées, à titre de dommages et intérêts, ainsi que le remboursement des primes dues pour l'année en cours.

    Mohamed BENABID

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