Analyse

Elargissement de la couverture médicale: Le gouvernement tâtonne

Par Mohamed Ali Mrabi | Edition N°:5250 Le 12/04/2018 | Partager
Le département de la Santé veut atteindre 90% de la population d’ici 2021
Mais semble dépourvu d’une vision pour corriger les défaillances qui menacent la viabilité du régime
Pour réformer le système de couverture, Saâdeddine El Othmani multiplie les commissions
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Avec plus de 45% de la population non couverte, l’élargissement du système aux actifs non salariés est décisif pour améliorer l’accès des citoyens aux soins. Mais c’est aussi «l’opération la plus difficile», selon Anass Doukkali, ministre de la Santé. D’autant que son département n’a pas encore corrigé les dysfonctionnements ayant conduit à l’essoufflement du régime de couverture de base, dont la viabilité commence à susciter des inquiétudes

Avec plus de 45% de la population laissée pour compte, l’élargissement de la couverture médicale constitue une urgence pour garantir un meilleur accès des citoyens aux soins. Sur ce chantier, le gouvernement semble tâtonner.

Anass Doukkali, vient d’annoncer, lors de la célébration de la journée mondiale de la santé lundi dernier, la volonté de son département d’atteindre une couverture de plus de 90% de la population à l’horizon 2021. Un objectif jugé trop ambitieux. Surtout face aux défaillances ayant marqué la mise en œuvre des régimes en vigueur, particulièrement le Ramed.

A cela s’ajoutent les difficultés de l’implémentation du nouveau système de couverture des personnes actives non salariées. Le projet de loi relatif à cette catégorie a été publié au Bulletin officiel en juillet 2017. Mais pour l’instant, le gouvernement ne semble pas encore disposer d’une vision claire pour sa mise en marche.

Le ministre de la Santé s’est contenté d’avancer que «nous devons mettre en œuvre progressivement l’assurance maladie des indépendants, par catégorie professionnelle homogène, avant d’œuvrer, à terme, à l’harmonisation et à la standardisation des différents régimes, avec l’adoption de mécanismes de financement cohérents et solidaires».

Avec cette nouvelle phase, l’objectif est d’assurer la couverture de plus de 11 millions de personnes. Cela concerne notamment les professions libérales, les travailleurs indépendants ainsi que toutes personnes exerçant une activité, sans faire partie de la catégorie des salariés. L’un des principaux obstacles concerne l’identification de ces professionnels et leur intégration dans ce système.

Le gouvernement devra démarrer par les catégories les mieux organisées, dont les médecins, les avocats, les architectes… Le ministre de la Santé compte sur l’appui européen, notamment dans le cadre du programme de couverture médicale de base, pour accompagner la mise en œuvre de ce projet. Doukkali est conscient que l’introduction de ce nouveau régime d’assurance des travailleurs actifs non salariés est «l’opération la plus difficile». Mais c’est aussi «la plus décisive pour la progression vers la couverture universelle», a-t-il dit.

Plusieurs mois après la publication de la loi relative à cette extension, le gouvernement est encore au stade des préparatifs. A l’image d’autres dossiers épineux, Saâdeddine El Othmani a multiplié la création de commissions. Une circulaire émise récemment porte sur la création d’une commission interministérielle de pilotage de la réforme du système de protection sociale.

Elle aura pour objectif «d’étendre la couverture médicale de base dans la perspective de sa généralisation, avec une meilleure protection au profit des couches défavorisées de la société», selon Doukkali. Une seconde commission a été aussi mise en place. Elle est à caractère technique. «Elle sera chargée d’établir les règles d’application de cette réforme, en plus de comités thématiques, dont le ministère de la Santé présidera celui relatif à la couverture médicale de base», a-t-il expliqué.

Dans ce chantier d’extension, la question de la viabilité du régime reste l’un des principaux défis. C’est l’une des raisons essentielles de l’essoufflement du Ramed, qui séduit de moins en moins de personnes, et qui s’est traduit par une dégradation de la qualité des prestations au niveau des établissements de santé, comme cela a été relevé par une récente étude de l’Observatoire national du développement humain (ONDH) concernant ce régime.

Le ministère de la Santé, qui dispose des conclusions de plusieurs rapports concernant les dysfonctionnements de ces régimes, notamment sur le plan financier, a insisté sur la nécessité de «mettre en place un mécanisme adapté de financement». C’est décisif pour éviter un scénario catastrophe. Parmi les contraintes ayant marqué le déploiement de la couverture médicale de base: «le coût financier caractérisé par d’importantes incertitudes», parallèlement à «la variabilité de la population cible et du coût des soins».

Ces problèmes pointés par l’étude de l’ONDH concernant le Ramed, risquent de se poser également pour le régime destiné aux actifs non salariés. L’évaluation du fonctionnement du Ramed durant les dernières années a permis de constater que «malgré l’augmentation des fonds alloués, les financements restent insuffisants au regard de l’ampleur des besoins».

Selon les conclusions de l’ONDH, l’une des difficultés majeures de la viabilité financière du système est liée à «l’absence d’individualisation des ressources affectées au Ramed, et au manque des clés de répartition des crédits reçues par le Fonds d’appui à la cohésion sociale». Initialement, les remboursements liés au Ramed devaient être pris en charge par un fonds externe.

Mais, «pour des raisons techniques, liées à l’enregistrement incomplet des actes dispensés aux Ramédistes et à l’absence d’un mécanisme effectif de recouvrement des frais, leur prise en charge est assurée par une subvention spécifique accordée à l’hôpital public», peut-on lire dans l’étude de l’ONDH.

Résultat: cette aide financière est souvent «irrégulière et insuffisante». Le ministère de la Santé est conscient de la nécessité de mettre à niveau la gouvernance du système. Anass Doukkali a plaidé pour «la création d’un organisme indépendant pour la gestion du Ramed».

Ciblage

Initialement, la loi 65-00 sur la couverture médicale de base visait à assurer l’accès aux soins à «toutes les personnes qui ne disposent pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales». Cet objectif est loin d’être atteint. Une grande partie des populations est encore exclue de ce système. Cela est dû notamment au type de ciblage adopté, dit «d’éligibilité multidimensionnelle». Ce ciblage présente une série de faiblesses pointées par l’étude de l’ONDH. En tête, «le caractère daté des critères d’éligibilité, au moment où les conditions de vie des Marocains ont nettement progressé». Par exemple, la possession d’un téléphone portable ou bien le raccordement à l’électricité ne constituent plus aujourd’hui des facteurs de distinction entre les populations pauvres et aisées. Cette situation se traduit par l’exclusion d’une part importante des catégories censées être au cœur du système. Une enquête de panel des ménages, réalisée par l’ONDH, révèle qu’il «persiste un problème de sous-couverture des populations démunies». Sur le total des ménages vivant sous le seuil de la pauvreté relative, seuls 27% d’entre eux étaient effectivement affiliés au Ramed en 2015. Au-delà du problème de ciblage, ce rapport pointe d’autres obstacles, dont l’auto-exclusion, la perte d’intérêt pour ce dispostif, le manque d’informations…

 

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