Economie

Un check-up peu réjouissant du Ramed

Par Khadija MASMOUDI | Edition N°:5195 Le 25/01/2018 | Partager
Aucune évaluation précise des coûts budgétaires
La plupart des hôpitaux publics méconnaissent la comptabilité analytique
L’amélioration des conditions de vie ignorée par la stratégie de ciblage
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La généralisation du Ramed a mis sous tension les hôpitaux publics. Une des premières conséquences est l’augmentation des délais d’attente, mettant ainsi les patients en situation de grand stress (Ph. Jarfi - Les visages ont été modifiés)

A quoi bon mener des expériences pilotes si leurs résultats ne sont pas pris en compte. Le Ramed, régime d’assistance médicale aux économiquement démunis, avait d’abord été lancé dans la région de Tadla-Azilal avant sa généralisation en 2012. Sauf que les résultats de l’évaluation et les propositions auxquelles ils ont abouti n’ont pas été pris en compte.

«Cela aurait pu atténuer, voire éliminer certaines limites relevées, permettant à ce régime de mieux répondre aux objectifs qui lui sont assignés», souligne l’Observatoire national du développement humain (ONDH) . Ces propositions ont notamment porté sur la mise en place d’un système d’information intégré pour le suivi de la consommation des ramedistes, la mise à niveau de l’offre de soins et l’adoption d’un mode de gestion et de financement approprié. Ce qui aurait permis de sécuriser les ressources du régime et de maîtriser ses dépenses.

S’appuyant sur une étude actuarielle menée en 2013, le rapport indique que le coût financier de ce régime est d’environ 5,35 milliards de DH. Une estimation jugée «limitée» en raison de plusieurs facteurs, notamment la variabilité de la population cible et le coût des soins. Surtout que la plupart des hôpitaux publics ne tiennent pas une comptabilité analytique.

Et donc en l’absence de l’enregistrement et de la facturation effectifs, l’évaluation précise du coût budgétaire de la prise en charge des patients couverts par le Ramed est jugée impossible. De même, la sous-évaluation des tarifs administrés des actes médicaux par rapport au coût réel laisse, selon les auteurs du rapport, ouverte l’interrogation quant à la charge réelle que représentent ces patients!

La généralisation du Ramed s’est accompagnée d’une fragilisation financière de l’hôpital public. Et ce sous l’effet, en particulier, de la diminution des ressources propres des établissements en raison de la gratuité dont bénéficient les ramedistes, mais aussi de l’éviction de certaines catégories d’usagers vers le secteur privé.  La subvention spécifique accordée à l’hôpital pour la prise en charge des ramedistes est «insuffisante et irrégulière», révèlent les gestionnaires d’hôpitaux publics.

L’ONDH revient sur le ciblage, basé sur l’enquête des ménages de 2012, qui constitue une amélioration par rapport au système du certificat d’indigence. Ainsi, les personnes qui remplissent les conditions d’éligibilité ont en moyenne moins de ressources, sont moins alphabétisées et ont une probabilité plus faible de recourir à des soins quand elles tombent malades.

Mais la conception de la stratégie de ciblage présente de nombreuses faiblesses. Les critères d’éligibilité sont ainsi décalés de la réalité, en particulier par rapport à l’amélioration des conditions de vie des ménages. A titre d’exemple, la possession d’un téléphone portable ou le raccordement à l’électricité ne constituent plus des facteurs discriminants entre les populations. De même, la distinction entre pauvres et vulnérables repose sur des bases fragiles et la contribution financière est mal perçue et peut représenter une charge importante.

Les faiblesses viennent aussi de la difficulté à vérifier les revenus déclarés dans le milieu urbain ainsi que l’existence d’un effet de seuil important lié à la définition des scores socio-économiques. Leurs variations peuvent faire rapidement basculer un ménage de l’éligibilité à la non-éligibilité.  

Même si les mécanismes de recours permettent de s’adapter à la réalité des situations individuelles, l’enquête menée par l’ONDH en 2015 a révélé que le problème de sous-couverture des populations démunies par le Ramed persiste. En 2015, seuls 27% des ménages vivant sous le seuil de pauvreté relative étaient effectivement affiliés au Ramed.

Ce qui remet en cause le rôle de «protection contre le risque de maladie» que le régime est censé couvrir. Cela est notamment attribué au manque d’information, à l’auto-exclusion ainsi que la perte d’intérêt pour le dispositif: de 8,5 millions en 2015, le nombre de bénéficiaires a baissé à 6,3 millions en 2016!

Pas encore de réduction des inégalités

L’ONDH a des inquiétudes par rapport au taux de consultation jugé plus fort en 2013 qu’en 2015. Ce qui se traduirait par la «dissipation de l’effet positif du Ramed sur l’accès» en lien avec les phénomènes d’engorgement. Elle met également en garde contre la désaffection de l’hôpital public par les patients solvables. Ce qui pourrait accentuer la fracture public/privé. L’ONDH souligne aussi que la hausse des taux de consultation des ramedistes ne s’est pas traduite par une réduction des inégalités de consultation entre les 20% les plus pauvres et les 20% les plus riches de la population. Autrement dit, les populations ciblées ont un taux d’affiliation au régime «encore faible».

Au bord du burn-out!

La généralisation du Ramed a également mis à nu les dysfonctionnements du système sanitaire. L’hôpital fournit plus de prestations de soins alors que ses ressources ne connaissent pas d’augmentation significative. De même, le déséquilibre entre l’offre et la demande de soins s’est traduit par une baisse de «l’efficience des services» rendus. «Le Ramed n’a fait qu’exacerber des dysfonctionnements déjà existants avant sa généralisation. Parmi les conséquences de cette mise sous tension de l’hôpital public figure l’augmentation des délais d’attente plaçant ainsi les patients dans des situations de grand stress. A cela s’ajoute l’accroissement de la charge de travail du personnel hospitalier, engendrant stress, fatigue, démotivation... La généralisation s’est également accompagnée d’une utilisation intensive du matériel médical et donc d’une usure plus rapide et des pannes récurrentes en l’absence d’un système de maintenance adéquat!

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