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Tribune

Accessibilité aux soins de santé: Déterminant majeur de la performance du système

Par Jaâfar HEIKEL | Edition N°:5064 Le 13/07/2017 | Partager

Jaâfar Heikel est professeur de médecine, expert en management sanitaire (Ph. Jarfi)  

L’OMS et la Banque mondiale estiment que 6% de la population mondiale bascule dans l’extrême pauvreté du fait des dépenses en santé (1,25 dollar/j). Si le seuil de  2 dollars (moins de 20 DH /j) est utilisé  comme indicateur de pauvreté, alors  ce pourcentage serait de 17%!
Par ailleurs, les mêmes études montrent que plus de 400 millions de personnes n’ont pas accès à un ou à plusieurs services de santé essentiels. Toutes les politiques de santé publiques à travers le monde mettent en avant l’accessibilité aux services de santé à la population particulièrement la plus vulnérable pour justifier certaines stratégies. Au Maroc les lois 131-13 sur l’exercice de la médecine, 34-09 sur la carte sanitaire ou encore récemment 98-15 sur l’assurance maladie des indépendants ont comme «primum movens» majeur l’augmentation de l’accessibilité aux services de santé. Mais la réalité est plus nuancée.
L’accessibilité est en fait l’enjeu majeur pour qu’une politique de santé soit considérée performante. Néanmoins, elle est dépendante non seulement des ressources sanitaires disponibles mais également des autres politiques publiques, en premier la couverture sanitaire universelle, le niveau d’alphabétisation de la population, le niveau de pauvreté,  ou encore le mode de vie. Tous les Etats souhaitent mesurer la performance de leur système de santé mais appréhendent les résultats eu égard à l’impact social probable. En effet, tous les classements montrent qu’il n’y a pas toujours d’adéquation entre le niveau de dépenses en santé par habitant ou encore le budget alloué à la santé ou encore le PNB d’une nation et la performance de son système de santé. La France qui dépense plus de 4.500 dollars/hab/an est classée 15e dans le monde et 9e en Europe et les Américains qui dépensent 9.200 dollars/hab/an sont classés 35e. Par contre si l’on intègre tous les paramètres liés à l’accessibilité aux services de santé, l’Islande et Singapour  tiennent la tête du palmarès (France 24e, USA 28e, Maroc 109e) avec moins de dépense en santé/habitant mais une meilleure équité en santé (Lancet, 2016).

Six critères à retenir

Aujourd’hui, les Etats et le Maroc également, doivent faire cet exercice complexe en adoptant les indicateurs reconnus dans le monde mais également ceux qui ont une valeur qualitative propre sociale, économique, culturelle ou politique.  Ainsi  six critères devraient être retenus à mon sens et par ordre de priorité: l’égalité à l’accès aux services de santé à travers les politiques de financement de la santé, l’utilisation des services de santé selon le besoin, l’adéquation et la qualité des services, les résultats sanitaires, l’équilibre ou l’optimisation des dépenses, la liberté de choix des prestataires.
Pourquoi une partie des Marocains n’ont pas accès aux services de santé? Pourquoi lorsque l’offre en infrastructures existe, l’accès est inéquitable? Pourquoi les services publics sanitaires, excellents dans certains cas, sont parfois délaissés par la population? Pourquoi en 2017 encore, la majorité des dépenses en santé sont supportées par les ménages? Pourquoi malgré une multiplication  par deux du budget de la santé en 10 ans et malgré les efforts consentis, les résultats en termes, d’équité, d’accessibilité, de confiance et de performance restent mitigés?

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Par rapport à des pays comparables dans la région, le Maroc enregistre le ratio de mortalité maternelle le plus alarmant. Il affiche également un triste score en matière de mortalité infanto-juvénile. Pour la Banque mondiale, avec une meilleure prise en charge et une meilleure répartition des soins, 90% des décès maternels seraient évitables

Ces questions sont légitimes et doivent trouver une réponse multidisciplinaire et intersectorielle. Mais tout d’abord il faut comprendre qu’au-delà de l’accessibilité, les Marocains, avec ou sans couverture sanitaire, devraient utiliser les services de santé disponibles. Ce qui n’est pas encore totalement le cas puisque le taux de contact avec un professionnel de santé est de 0,7 seulement avec une disparité importante entre l’urbain et le rural. Quelles différences doit-on faire entre accès aux services de santé et utilisation des services de santé, deux concepts que l’on mélange souvent. L’accès réfère à une opportunité (si je suis habitant de Safi, j’ai un cancer et j’ai le Ramed pourrais-je me faire soigner à l’hôpital régional selon les besoins de santé?) alors que l’utilisation est l’opportunité elle-même (j’ai pu utiliser les services de l’hôpital qui avait les ressources pour me soigner). 

Challenger les politiques

Plusieurs économistes de la santé et d’experts en santé publique ont souligné que le véritable défi pour les décideurs en santé en termes d’accessibilité aux services de santé est de pouvoir mettre en adéquation trois éléments: les ressources, les services et l’état de santé. De ces relations naissent les concepts d’efficacité (relation entre état de santé et ressources sanitaires), d’efficience (relation entre état de santé et services de santé) et de productivité (relation entre les ressources et les services sanitaires) cruciaux pour évaluer la performance de notre système de santé. Nous en avons besoin pour renforcer les acquis, corriger les insuffisances et planifier les enjeux qui répondent aux besoins de santé des Marocains. C’est important car l’évaluation est une culture d’abord avant d’être une nécessité de gouvernance.
C’est à mon sens un chantier auquel doivent s’atteler les ministères concernés, les collectivités locales, les professionnels de santé, la société civile et la population. Il faut challenger les politiques, il faut impliquer les médecins et tous les autres intervenants en santé, il faut responsabiliser la population car sans une prise de conscience collective nous ne pourrons pas être des acteurs du changement… Un changement positif, optimal et pérenne qui s’impose si nous voulons que l’accessibilité aux services de santé ne soit pas un vœu pieux mais une réalité au profit de la santé des Marocains.

Pour faire réfléchir

Afin de mieux appréhender tous ces problèmes abordés, les pays collectent de l’information sanitaire auprès des établissements de santé et de la population,  à des fins de planification et de prise de décision. Néanmoins, dans plusieurs  pays,  y compris au Maroc, les données ne sont pas complètes  et quelques chiffres doivent nous faire réfléchir: 
- Le niveau de couverture universelle était de 63% au Maroc avant la mise en œuvre de l’AMI et devrait être de 95% début 2018. 
- La mortalité maternelle est 75% plus élevée en milieu rural par rapport au milieu urbain (CESE, 2013).
- Près d’un Marocain sur 4 (24%) n’a que très difficilement accès aux services de santé (CESE, 2013).
- 60% des Marocains ont comme difficulté d’accès aux services de santé l’éloignement géographique ou la contrainte financière (ONDH, 2012).
- Les établissements de soins de santé de base (premier contact du citoyen avec le système de santé et acteur fondamental dans la prévention) ne bénéficient que de 34% du budget alloué au ministère de la Santé et d’aucun financement du Ramed alors que les «Ramedistes» doivent passer par le centre de santé dans le parcours de soins.

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